Introdução ao Manejo da Degeneração Macular Relacionada à Idade na Forma Seca
No BRAVS cast, podcast oficial da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo, especialistas discutem a degeneração macular relacionada à idade (DMRI) na forma seca. Atualmente, não existe um tratamento definitivo para a doença, nem para bloquear 100% a progressão da atrofia, nem para regenerar as áreas da retina que já foram perdidas. Diante deste cenário, a grande questão é como conduzir estes pacientes, que representam a maioria dos casos de degeneração macular.
Acompanhamento de Pacientes com Drusas
Pacientes com drusas e boa visão necessitam de atenção especial. O acompanhamento é fundamental, mas sua frequência varia conforme as características das drusas.
Frequência do Acompanhamento
- Drusas esparsas ou em pequeno número: Podem ser acompanhadas com menor frequência, aproximadamente uma vez ao ano.
- Drusas moles confluentes ou drusas cuticulares com atrofia: Progridem mais rapidamente e exigem visitas mais frequentes ao consultório, idealmente com análise multimodal (incluindo OCT e autofluorescência) e medição da acuidade visual.
Orientação e Uso do Grade de Amsler
A orientação sobre o teste de Amsler deve ser individualizada. Pacientes que já possuem um olho com degeneração avançada (úmida bilateral) tendem a ser mais atentos e percebem melhor as alterações. Já aqueles sem doença bilateral ou com drusas em ambos os olhos têm mais dificuldade de percepção. Para pacientes muito ansiosos (por exemplo, com histórico familiar de perda de visão), o uso do Grade de Amsler pode ser contraproducente, gerando verificações excessivas e pânico desnecessário. Nestes casos, é preferível orientar consultas mais frequentes. O teste é mais útil para pacientes que lidam com linhas no dia a dia (como engenheiros) e para aqueles que já demonstram conseguir utilizá-lo de forma produtiva, identificando metamorfopsia e até mesmo a presença de líquido retiniano.
Suplementação Nutricional: Vitaminas e Ômega-3
Com base em evidências científicas, a suplementação não é indicada para todos os pacientes com drusas.
Critérios para Prescrição
A indicação é para pacientes com DMRI intermediária (grupos 2 ou 3 do estudo AREDS). Não faz sentido prescrever para pacientes com forma atrófica ou exsudativa avançada, nem para aqueles com apenas pequenas drusas.
Fórmula Eficaz e Resultados
A fórmula comprovada é a do estudo AREDS 2, que inclui luteína e zeaxantina. O ômega-3, apesar do marketing, não acrescentou benefício significativo na prática. O AREDS 2 demonstrou um retardo no avanço da doença de cerca de 24% a 27% em 6 anos, o que é melhor do que não fazer nada. A fotobiomodulação ainda é controversa e não possui comprovação total, podendo haver confusão com a absorção espontânea de drusas.
Exames de Imagem: OCT e Autofluorescência
O OCT (Tomografia de Coerência Óptica) revolucionou a avaliação de pacientes com DMRI seca, permitindo medir o volume de drusas e acompanhar a progressão. No entanto, as drusas têm comportamento irregular (podem aumentar, diminuir ou sumir).
Conceitos de iRORA e cRORA
Definições importantes no B-scan do OCT:
- iRORA (Incomplete Retinal Pigment Epithelium and Outer Retina Atrophy): Perda do epitélio pigmentado da retina (EPR) ou retina externa com hipertransmissão através da coroide por falha do EPR, em uma área menor que 250 micrômetros.
- cRORA (Complete RORA): Área de hipertransmissibilidade maior que 250 micrômetros. Toda atrofia geográfica é uma cRORA, mas nem toda cRORA é uma atrofia geográfica.
A área de hipertransmissibilidade correlaciona-se bem com a progressão da atrofia geográfica e com a área de autofluorescência.
Papel da Autofluorescência
A autofluorescência ainda é considerada o padrão ouro nos estudos pivotais das novas drogas (anticomplementos). Embora o OCT seja excelente para DMRI exsudativa (mostrando líquido), a autofluorescência é mais didática para explicar ao paciente as áreas de sofrimento retiniano e a progressão da atrofia. Sem autofluorescência, tratar com anticomplementos seria "tratar no escuro". Como alternativa para quem não possui o equipamento, o anface (imaging de en face) tem boa correlação com a autofluorescência, embora não sejam idênticos.
Tratamentos em Perspectiva: Anticomplementos e Frequência
Atualmente, ainda não há tratamentos aprovados pela Anvisa para a DMRI seca no Brasil. Os principais estudos envolvem inibidores de C3 (Pegcetacoplan) e de C5 (Avacincaptad pegol).
Frequência Ideal das Injeções
Os estudos mostram que o tratamento mensal retarda um pouco mais a progressão da doença do que o tratamento a cada dois meses. No entanto, a diferença não é absurda. Considerando que a DMRI seca requer tratamento para o resto da vida (diferente da DMRI exsudativa ou diabetes), a maioria dos médicos americanos (onde a droga é aprovada) opta por fazer a cada dois meses na vida real. Além disso, a droga é mais densa e em maior volume, exigindo mais cuidado na injeção, e o risco de problemas a longo prazo pode ser maior com injeções mensais.
Não há regime de "loading dose". O tratamento começa diretamente com a frequência escolhida (ex: a cada dois meses), com injeções em cada olho afetado.
Novos End Points e Esperança no Pipeline
O FDA já aceita a preservação da zona elipsóide no OCT como um end point. Análises pós-hoc de medicamentos mostram que a preservação da zona elipsóide pode ter um efeito ainda melhor do que o retardo da progressão da atrofia, sugerindo que o uso mais precoce pode poupar mais retina. Existem várias outras drogas em desenvolvimento (pipeline), trazendo esperança para especialistas e pacientes. Apesar de falhas anteriores (como Eculizumab intravenoso e Lampalizumab), a comunidade médica está mais perto de oferecer um tratamento eficaz.
Importância do Tratamento: Retardar a Progressão é Válido
É crucial entender que mesmo um tratamento que apenas "retarda" a progressão da atrofia geográfica tem enorme valor. Historicamente, a terapia fotodinâmica (PDT) também apenas retardava a doença, até que surgiram as drogas antiangiogênicas que mudaram a história da DMRI neovascular. Tudo tem um começo.
Pacientes com atrofia perifoveal significativa podem ter uma visão subjetiva ruim no dia a dia (dificuldade para realizar tarefas), mesmo com uma boa acuidade visual medida objetivamente na consulta. Portanto, oferecer a melhor opção disponível atualmente, mesmo que imperfeita, é fundamental para melhorar a qualidade de vida desses pacientes.